Lecciones aprendidas – El imperativo de la lápida

Un enfoque fatalista de los accidentes dominó gran parte del siglo 20. Los avances tecnológicos permitieron a las personas ir más alto, más rápido, más lejos y más grande que nunca. Pero con él vino un riesgo elevado de lesiones personales o daños ambientales que la sociedad aceptó, como lo ilustra su actitud hacia el uso de cinturones de seguridad, la conducción bajo los efectos del alcohol o la contaminación crónica del aire (smog) que no toleramos hoy.

Entonces, ¿por qué el cambio? Las actitudes públicas y gubernamentales hacia la seguridad personal y la protección del medio ambiente han mejorado, en parte impulsadas por una mayor conciencia y educación. Lamentablemente, un mejor conocimiento y comprensión a menudo se ha producido a costa de la pérdida de vidas o el detrimento de los hábitats ambientales después de accidentes y desastres.

La realidad de implementar el cambio aprendido a través de lecciones valiosas y a menudo dolorosas no ha sido tan simple como se pensó al principio. El análisis y la investigación complejos pueden dar lugar a múltiples recomendaciones. Estos podrían ser cambios voluntarios o reglamentarios que afecten a los criterios de diseño, construcción o rendimiento, que en algunos casos la industria puede no estar dispuesta a aceptar debido a las implicaciones financieras o la improbabilidad percibida de circunstancias repetidas.

Incluso una vez implementado, el desvanecimiento de la memoria corporativa o los recortes de gastos podrían renegar de las recomendaciones que alguna vez fueron críticas. A medida que comienza la próxima revolución energética, trae nuevos desafíos y riesgos para los productores, transportistas y consumidores. ¿Los procesos de aprendizaje seguirán siendo válidos y adecuados para el propósito en el nuevo mundo feliz?

Muchos reconocen que la industria de la aviación lidera el campo cuando se trata de seguridad en el transporte. Los organismos de investigación de accidentes (por ejemplo, Air Accident Investigation Branch (AAIB) en el Reino Unido y National Transportation Safety Board (NTSB) en los Estados Unidos), priorizan la prevención de accidentes sin repartir culpas o responsabilidades.  

Identificar la(s) causa(s) es esencial, pero las mayores mejoras de seguridad pueden ser indirectas. Por ejemplo, recomendar el uso de campanas extractoras si se elimina el riesgo de incendio se considera poco práctico. Los investigadores sugieren formas de mejorar la seguridad de los viajes aéreos a organismos reguladores como la Autoridad de Aviación Civil (CAA) en el Reino Unido y la Autoridad Federal de Aviación (FAA) en los Estados Unidos. Sus responsabilidades han entrado en conflicto en el pasado. Por un lado, hacer que los viajes aéreos sean más seguros y, por otro, apoyar el negocio de la aviación civil manteniéndolo asequible para las masas.  Algunas recomendaciones de seguridad pueden representar costos adicionales significativos y resultar contradictorias para una industria donde los márgenes ya son ajustados.  

Dado el potencial de pérdida de vidas y la prominencia del error humano en los accidentes aéreos, ya sea por parte de la tripulación de vuelo, el controlador de tráfico aéreo, el ingeniero de mantenimiento o el regulador, es sorprendente que no todas las recomendaciones se acepten automáticamente, incluso si debería significar un viaje más seguro.  

Un ejemplo fue la introducción de datos de vuelo y grabadoras de voz de cabina, que han sido cruciales para las investigaciones de accidentes desde finales de la década de 1960. La resistencia inicial a su instalación se debió al costo para la industria aérea y las objeciones de la tripulación de vuelo que los consideraban espías en la cubierta de vuelo. Las autoridades solo ordenaron la instalación de datos de vuelo y grabadoras de voz en la cabina después de nuevos accidentes y una pérdida considerable de vidas. Desde entonces, se han convertido en una pieza vital del equipo de seguridad y, sin duda, han salvado miles de vidas. 

Irónicamente, los avances más significativos en la seguridad de la aviación han sido subproductos de cambios introducidos por razones completamente ajenas. La década de 1950 vio a los aviones a reacción entrar en servicio, principalmente para reducir el tiempo de viaje y mejorar la economía. A medida que reemplazaron gradualmente los motores de pistón menos confiables, la seguridad aérea también aumentó. La introducción de aviones a reacción mejoró la seguridad aérea más que cualquier otro cambio en el diseño y la construcción de aeronaves.  

El fuego había sido otro riesgo importante debido a la inflamabilidad de la gasolina utilizada para alimentar los motores de pistón. La incidencia del fuego disminuyó con el aumento del uso del motor a reacción, ya que el combustible utilizado era menos inflamable que el requerido por los motores de pistón. JP4, el combustible que reemplazó a la gasolina, todavía era bastante inflamable y peligroso en un choque. La transición a un Jet A1 aún menos explosivo pero más caro, un tipo de queroseno, solo ocurrió cuando las aerolíneas individuales experimentaron incendios operativos o cuando el precio bajó debido al uso militar a gran escala debido a sus características de seguridad superiores en aviones de combate.    

La industria marina generalmente ha seguido el ejemplo de la aviación. Al igual que la industria de la aviación, la industria marina rige la investigación de accidentes y el control regulatorio del diseño, operación, mantenimiento y capacitación de la tripulación de embarcaciones por separado. Afortunadamente, la tendencia general de los derrames de petróleo en los últimos cuarenta años ha sido de disminución gradual, atribuible en parte a los avances en tecnología, diseño y capacitación. Las lecciones que han hecho posible esta mejora no siempre han sido sencillas.     

Los beneficios de los petroleros de doble casco se hicieron evidentes en la década de 1990, a pesar de los contraargumentos de mayor complejidad para el salvamento, la topografía y la susceptibilidad a la corrosión. El problema para los propietarios y operadores era financiar un cambio tan importante (costos adicionales de construcción, nuevas reglas de clasificación) sin ponerse en desventaja financiera.  

El catalizador fue el vertido del Erika frente a las costas francesas en diciembre de 1999. La industria reconoció inmediatamente la necesidad de cambio e implementó una eliminación gradual de los petroleros de casco único en Europa. La intención del largo cronograma era evitar una carrera en el mercado y tarifas más altas para el nuevo tonelaje. Desafortunadamente, menos de 36 meses después, el Prestige se rompió y se hundió en la costa norte de España en circunstancias casi idénticas. El desastre aceleró la eliminación gradual de los petroleros de casco único (y la consecuencia no deseada de forzar un exceso de cascos individuales de calidad inferior al comercio en mercados globales menos estrictos) y cambios fundamentales en los esquemas internacionales de compensación.  

Sin embargo, no hay garantía de longevidad para las recomendaciones aceptadas e implementadas. Tras los vertidos de Braer (1993) y Sea Empress (1996), el Gobierno del Reino Unido ordenó revisiones o investigaciones oficiales que Lord Donaldson llevó a cabo en ambos casos.  

Sus muchas recomendaciones incluyeron cuatro buques de remolque de emergencia (ETV) estacionados permanentemente en lugares estratégicos de envío alrededor de la costa del Reino Unido. Como parte de los recortes de gastos en 2011, este número se redujo a un buque, ubicado en el norte de Escocia, donde los buques de remolque comerciales no están tan fácilmente disponibles.  

Tras una colisión entre el buque de carga general Saga Sky y la barcaza de roca Stema Barge II en el Canal de la Mancha en 2016, el MAIB recomendó que la Agencia Marítima y de Guardacostas (MCA) revisara la gama completa de activos de respuesta de emergencia disponibles en el Estrecho de Dover. Esta revisión incluyó la reevaluación de la necesidad de una capacidad de remolque de emergencia dedicada.  

Necesitaremos múltiples fuentes de energía renovables y alternativas para lograr cero emisiones netas. Las nuevas tecnologías y la infraestructura requeridas sin duda introducirán peligros desconocidos y riesgos desconocidos para desafiar a los ingenieros y planificadores de emergencias.  

Sin duda, la atención de los medios de comunicación y del público se centrará en cualquier incidente importante, en caso de que ocurra, especialmente cuando se produzcan lesiones personales, muertes o daños ambientales significativos. Es casi seguro que el papel de la prevención recaerá en los investigadores de accidentes y sus recomendaciones para impulsar el ciclo de mejora continua. Asegurar que aprendamos las lecciones y difundamos los hallazgos será primordial, sin embargo, el valor real puede estar en otra parte.  

La experiencia nos ha enseñado que por cada accidente grave que ocurra, habrá múltiples accidentes menores y casi accidentes. El desafío en el futuro será obtener los aprendizajes de esos casi accidentes, donde no hay lesiones o daños a la propiedad y, por lo tanto, no hay investigación. No podemos permitirnos perder estas oportunidades cruciales de aprendizaje, ya que potencialmente pueden salvar muchas vidas. Pero para hacerlo se requiere informes abiertos y transparentes. Muchas industrias operan sistemas anónimos de denuncia voluntaria, que, aunque encomiables, a veces no son motivo de preocupación organizativa por la autoincriminación. El miedo a lo desconocido y el deseo de comprender y controlar mejor los peligros y riesgos impulsarán la innovación. Sin embargo, esto no debe ser exclusivo o a expensas de lo que ha sucedido antes. La mayoría de los especialistas en seguridad aérea suscriben la máxima de que: 

Independientemente de la industria, hay causas demasiado familiares y genéricas atribuidas a múltiples accidentes e incidentes que nadie debería ignorar en el nuevo y brillante mundo del mañana. Las recomendaciones para abordar la falta de capacitación, la reducción de costos y la desviación de los procedimientos operativos estándar debido a retrasos o presiones operacionales son comunes y están diseñadas para superar el factor humano en la causalidad del accidente. 

En última instancia, la legislación será el método más eficaz de aplicación, pero, en el escenario internacional, esto es notoriamente lento para no perjudicar a las naciones menos desarrolladas. La comunicación y difusión eficaces de la experiencia adquirida seguirán siendo un desafío, en particular en la industria, a nivel nacional y mundial. Las actitudes corporativas han mejorado, pero tendremos comportamientos más abiertos, colaborativos y transparentes para aprender las lecciones y gestionar los riesgos que sin duda traerá el futuro neto cero.