Lições Aprendidas – O Imperativo da Lápide

Uma abordagem fatalista dos acidentes dominou grande parte do século 20. Os avanços tecnológicos permitiram que as pessoas fossem mais alto, mais rápido, mais longe e maiores do que nunca. Mas com ele veio um risco elevado de danos pessoais ou danos ambientais que a sociedade aceitou, como ilustrado por sua atitude em relação ao uso de cintos de segurança, dirigir alcoolizado ou poluição crônica do ar (smog) que não toleramos hoje.

Então, por que a mudança? As atitudes públicas e governamentais em relação à segurança pessoal e à proteção ambiental melhoraram, em parte impulsionadas por uma maior conscientização e educação. Infelizmente, um melhor conhecimento e uma melhor compreensão têm vindo muitas vezes à custa da perda de vidas humanas ou de um prejuízo para os habitats ambientais na sequência de acidentes e catástrofes.

A realidade da implementação de mudanças aprendidas através de lições valiosas e muitas vezes dolorosas não tem sido tão simples quanto se pensava inicialmente. A análise e a investigação complexas podem resultar em várias recomendações. Estas podem ser mudanças voluntárias ou regulatórias que afetam os critérios de projeto, construção ou desempenho, que, em alguns casos, a indústria pode não estar disposta a aceitar devido às implicações financeiras ou à improbabilidade percebida de circunstâncias repetidas.

Mesmo uma vez implementado, o desvanecimento da memória corporativa ou os cortes de gastos podem renegar recomendações outrora críticas. À medida que a próxima revolução energética amanhece, ela traz novos desafios e riscos para produtores, transportadores e consumidores. Os processos de aprendizagem permanecerão válidos e adequados ao propósito no admirável mundo novo?

Muitos reconhecem a indústria da aviação como líder no campo quando se trata de segurança de transporte. Os órgãos de investigação de acidentes (por exemplo, Air Accident Investigation Branch (AAIB) no Reino Unido e National Transportation Safety Board (NTSB) nos Estados Unidos) priorizam a prevenção de acidentes sem atribuir culpa ou responsabilidade.  

Identificar a(s) causa(s) é essencial, mas as maiores melhorias de segurança podem ser indiretas. Por exemplo, recomendar o uso de exaustores se remover o risco de incêndio é considerado impraticável. Os investigadores sugerem maneiras de melhorar a segurança das viagens aéreas para órgãos reguladores como a Autoridade de Aviação Civil (CAA) no Reino Unido e a Autoridade Federal de Aviação (FAA) nos Estados Unidos. Suas responsabilidades entraram em conflito no passado. Por um lado, tornando as viagens aéreas mais seguras e, por outro, apoiando o negócio da aviação civil, mantendo-a acessível às massas.  Algumas recomendações de segurança podem representar custos adicionais significativos e ser contraintuitivas para uma indústria onde as margens já estão apertadas.  

Dado o potencial de perda de vidas e a proeminência do erro humano em acidentes aéreos, seja pela tripulação de voo, controlador de tráfego aéreo, engenheiro de manutenção ou regulador, é surpreendente que nem todas as recomendações sejam automaticamente aceitas, mesmo que isso signifique uma viagem mais segura.  

Um exemplo foi a introdução de dados de voo e gravadores de voz da cabine, que têm sido cruciais para as investigações de acidentes desde o final da década de 1960. A resistência inicial à sua instalação deveu-se ao custo para a indústria aérea e às objeções da tripulação de voo em relação a eles como espiões no convés de voo. As autoridades só determinaram a instalação de dados de voo e gravadores de voz da cabine após novos acidentes e perdas consideráveis de vidas. Desde então, eles se tornaram uma peça vital de equipamento de segurança e, sem dúvida, salvaram milhares de vidas. 

Ironicamente, os avanços mais significativos na segurança da aviação foram subprodutos de mudanças introduzidas por razões completamente não relacionadas. A década de 1950 viu aviões a jato entrarem em serviço, principalmente para reduzir o tempo de viagem e melhorar a economia. À medida que substituíam gradualmente os motores a pistão menos confiáveis, a segurança do ar também aumentava. A introdução de aviões a jato melhorou a segurança aérea mais do que qualquer outra mudança única no projeto e construção de aeronaves.  

O incêndio tinha sido outro grande risco devido à inflamabilidade da gasolina usada para alimentar os motores de pistão. A incidência de incêndio diminuiu com o aumento do uso do motor a jato, pois o combustível usado era menos inflamável do que o exigido pelos motores a pistão. O JP4, o combustível que substituiu a gasolina, ainda era bastante inflamável e perigoso em um acidente. A transição para o Jet A1, um tipo de querosene, ainda menos explosivo, mas mais caro, só ocorreu quando as companhias aéreas individuais experimentaram incêndios operacionais ou quando o preço caiu devido ao uso militar em larga escala devido às suas características de segurança superiores em aeronaves de combate.    

A indústria naval geralmente seguiu o exemplo da aviação. Como a indústria da aviação, a indústria naval governa a investigação de acidentes e o controle regulatório do projeto, operação, manutenção e treinamento da tripulação da embarcação separadamente. Felizmente, a tendência geral para derramamentos de petróleo nos últimos quarenta anos tem sido de declínio gradual, atribuível em parte aos avanços na tecnologia, design e treinamento. As lições que tornaram essa melhoria possível nem sempre foram diretas.     

Os benefícios dos petroleiros de casco duplo tornaram-se aparentes na década de 1990, apesar dos contra-argumentos de maior complexidade para salvamento, levantamento topográfico e suscetibilidade à corrosão. O problema para os proprietários e operadores era financiar uma mudança tão importante (custos adicionais de construção, novas regras de classificação) sem se colocarem em desvantagem financeira.  

O catalisador foi o derrame do Erika ao largo da costa francesa em Dezembro de 1999. A indústria reconheceu imediatamente a necessidade de mudança e implementou uma eliminação gradual dos petroleiros de casco simples na Europa. A intenção do longo cronograma era evitar uma corrida no mercado e taxas mais altas para a nova tonelagem. Infelizmente, menos de 36 meses depois, o Prestige se desfez e afundou na costa norte da Espanha em circunstâncias quase idênticas. O desastre acelerou a eliminação progressiva dos petroleiros de casco simples (e a consequência não intencional de forçar um excesso de cascos simples abaixo do padrão para o comércio em mercados globais menos rigorosos) e mudanças fundamentais nos esquemas de compensação internacionais.  

No entanto, não há garantia de longevidade para recomendações aceitas e implementadas. Após os derramamentos de Braer (1993) e Sea Empress (1996), o governo do Reino Unido ordenou revisões oficiais ou inquéritos que Lord Donaldson realizou em ambos os casos.  

Suas muitas recomendações incluíam quatro navios de reboque de emergência (ETVs) permanentemente estacionados em locais estratégicos de navegação ao redor da costa do Reino Unido. Como parte dos cortes de gastos em 2011, esse número foi reduzido para um navio, localizado no norte da Escócia, onde os navios de reboque comercial não estão tão prontamente disponíveis.  

Após uma colisão entre o navio de carga geral Saga Sky e a barcaça de transporte de rocha Stema Barge II no Canal da Mancha em 2016, o MAIB recomendou que a Agência Marítima e da Guarda Costeira (MCA) revisasse toda a gama de ativos de resposta a emergências disponíveis no Estreito de Dover. Esta revisão incluiu a reavaliação da necessidade de uma capacidade de reboque de emergência dedicada.  

Precisaremos de múltiplas fontes de energia renováveis e alternativas para alcançar o zero. As novas tecnologias e infraestruturas necessárias irão, sem dúvida, introduzir perigos desconhecidos e riscos desconhecidos para desafiar engenheiros e planeadores de emergência.  

A atenção da mídia e do público sem dúvida se concentrará em quaisquer incidentes importantes, caso ocorram, especialmente quando resultarem ferimentos pessoais, fatalidades ou danos ambientais significativos. O papel da prevenção quase certamente caberá aos investigadores de acidentes e suas recomendações para impulsionar o ciclo de melhoria contínua. Garantir que aprendamos as lições e divulguemos as descobertas será primordial, no entanto, o valor real pode estar em outro lugar.  

A experiência ensinou-nos que, para cada acidente grave que ocorra, haverá vários acidentes menores e quase acidentes. O desafio daqui para frente será obter os aprendizados daqueles quase acidentes, onde não há ferimentos ou danos à propriedade e, portanto, nenhuma investigação. Não podemos nos dar ao luxo de perder essas oportunidades cruciais de aprendizado, pois elas podem potencialmente salvar muitas vidas. Mas para isso é necessário apresentar relatórios abertos e transparentes. Muitas indústrias operam sistemas de denúncia voluntária anônima, que, embora louváveis, às vezes se chocam com a preocupação organizacional com a autoincriminação. O medo do desconhecido e o desejo de entender e controlar melhor os perigos e riscos impulsionarão a inovação. No entanto, isso não deve ser exclusivo ou à custa do que aconteceu antes. A maioria dos especialistas em segurança aérea subscreve a máxima de que: 

Independentemente da indústria, existem causas muito familiares e genéricas atribuídas a múltiplos acidentes e incidentes que ninguém deve ignorar no novo mundo brilhante de amanhã. Recomendações para abordar a falta de treinamento, a redução de custos e o desvio dos procedimentos operacionais padrão devido a atrasos ou pressões operacionais são comuns e projetadas para superar o fator humano na causa do acidente. 

Em última análise, a legislação será o método mais eficaz de aplicação, mas, na cena internacional, isso é notoriamente lento para não prejudicar as nações menos desenvolvidas. A comunicação e a divulgação eficazes das lições aprendidas continuarão a ser um desafio, particularmente a nível industrial, nacional e global. As atitudes corporativas melhoraram, mas teremos comportamentos mais abertos, colaborativos e transparentes para aprender as lições e gerenciar os riscos que o futuro líquido zero, sem dúvida, trará.